Sabtu, 31 Oktober 2009

Anatomi Klinis Dinding Abdomen, keperawatan UMY

ANATOMI KLINIS DINDING ABDOMEN
DAN SISTEM ALIMENTARIUM
Oleh : dr. Dirwan Suryo Soularto

A. PENDAHULUAN
Anatomi adalah ilmu yang mempelejari struktur tubuh dan menjadi salah satu dasar ilmu kedokteran. Anatomi dapat dipelajari melalui tiga cara pendekatan, yakni :
1). Anatomi sistematis
2). Anatomi regional
3). Anatomi Klinis
Anatomi sistematis mempelajari tubuh sebagai rangkaian berbagai sistem organ, di mana tubuh manusia terdiri atas berbagai sistem yakni: sistem integumenter (dermatologi), sistem kerangka (osteologi), sistem sendi (artrologi), sistem otot (miologi), sistem saraf (neurologi), sistem sirkulasi (angiologi), sistem pencernaan (gastroenterologi), sistem pernafasan (respirologi), sistem perkemihan (urologi), sistem reproduksi, dan sistem endokrin (endokrinologi). Anatomi regional (anatomi topografik) adalah ilmu mengenai daerah tubuh, misalya caput et collum, thorax, abdomen dan membrum. Cara pendekatan ini menelusuri hubungan struktural bagian tubuh pada daerah bersangkutan. Pelajaran anatomi manusia, terutama di laboratorium, kebanyakan berdasarkan diseksi regional.
Anatomi klinis memperhatikan aspek struktur dan fungsi tubuh yang penting dalam praktik sehari-hari kedokteran, kedokteran gigi maupun ilmu kesehatan terkait. Cabang ilmu ini mencakup pendekatan regional dan sistemik serta menitikberatkan penerapannya secara klinis.
Jika abdomen seseorang diperiksa, maka seorang dokter akan melakukan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi pada dinding anterior abdomen. Jika abdomen dibedah, maka seorang dokter bedah akan menyayat dinding anterior abdomen. Hal-hal tersebut menunjukkan bahwa suatu pemahaman tentang struktur dinding abdomen merupakan pengetahuan penting yang harus dimiliki bagi setiap dokter.
Anatomi klinis sistem alimentarium akan membahas berbagai keadaan yang dapat berupa gejala, tanda maupun diagnosis dari berbagai gangguan dan penyakit pada sistem alimentarium berdasarkan pendekatan anatomi.
Beberapa contoh kasus, akan mengawali makalah ini untuk memicu penalaran mahasiswa (clinical reasoning) dalam memahami anatomi klinis dinding abdomen dan sistem alimentarium.

B. KASUS ANATOMI KLINIS DINDING ABDOMEN DAN SISTEM ALIMENTARIUM

Kasus-1:

A 44-year old man complain of discomfort in his right upper thigh over the past 6 months. He work in the garden departement of a home improvment center. On examination, there is tenderness at the right inguinal area. When a patient performs a valsava manuver (bearing down to increase intra abdominal pressure), a bulge appears superior to inguinal crease near the pubic bone.
• What is the anatomical defect associated with the condition?
(Toy, E.C., Ross, L.M., et al., 2005, Cases FileTM: Gross Anatomy, The McGraw-Hill Companies, Inc. Page 116-121).


Kasus-2:

An 18-year-old collage student complains of 12-hour abdominal pain that began around his umbilicus but then shifted to the right lower quadrant (RLQ) and right side. He indicates that he has been nauseous over the past several hours. His temperature is 94.4F. On physical examination, there is mild abdominal tenderness, particularly in the RLQ, but also on the rights side. The laboratory analysis of the urine is normal.
• What is the anatomical defect associated with this condition
(Toy, E.C., Ross, L.M., et al., 2005, Cases FileTM: Gross Anatomy, The McGraw-Hill Companies, Inc. Page 130-133).


Kasus-3:

A 30-year-old man is admitted to the hospital for several constant abdominal pains with nausea and vomiting since the previous day. He states the pain radiates straight to his back and feels “like its boring a hole right through me front to back”. He reports no other medical problems, but drinks one to two six-packs of beer each weekend. He denies diarrhoea or fever. The serum amylase and lipase levels are markedly elevated.
• What is the anatomical location of structure involved?
(Toy, E.C., Ross, L.M., et al., 2005, Cases FileTM: Gross Anatomy, The McGraw-Hill Companies, Inc. Page 135-141).


Kasus-4:

A 42-years-old male executive complains of abdominal pain that began about 6 month previously, is constant in nature especially after meals and located in the upper mid-abdomen superior to the umbilicus. He also report some “hearth burn” that has been occurring during the previous year. He has been under a lot of job-related stress and has been self-medicating himself with over-the counter antacids, with some relief. He state his stools have changed in colour over the previous 2 month and now are intermittently dark and tarry in consistency. The physician tests the patient’s stool and finds occult blood.
• What organ are likely to be affected?
(Toy, E.C., Ross, L.M., et al., 2005, Cases FileTM: Gross Anatomy, The McGraw-Hill Companies, Inc. Page 152-155).


C. DINDING ABDOMEN
Abdomen adalah regio yang terletak di antara diapragma (diaphragma thoracoabdominalis) dan pelvis. Cavitas abdominalis meluas ke atas dalam kerangka thorax sampai spatium intercostalis anterior ke-5, jika seseorang dalam keadaan telentang. Cavitas abdominalis dipisahkan dari cavitas thoracis oleh diapragma dan di inferior bergabung dengan cavitas pelvis pada bidang yang melalui apertura pelvis superior, sehingga abdomen tidak mempunyai dasar/lantai sendiri.
Untuk memberi gambaran tentang lokasi sesuatu organ abdominal (dengan palpasi) atau penyebaran rasa nyeri, cavitas abdominalis biasanya dibagi menjadi sembilan regio atau empat kuadran. Sembilan regio abdomen dibentuk oleh dua garis/ bidang vertikal dan dua garis/bidang horisontal, yakni:
• Garis vertikalnya linea medioclaviculrais, suatu garis yang melalui titik tengah clavicula ke titik medioinguinal (pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis).
• Garis horisontal:
o Bidang subcostalis, menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lainnya (pinggir inferior cartilago costa X, setinggi corpus vertebra lumbalis III).
o Bidang intertubercularis, menghubungkan tuberculum pada crista iliaca (setinggi corpus vertebra lumbalis V).
Kesembilan regio tersebut adalah:
• Pada abdomen bagian atas: regio hypocondrium dextra, epigastrium dan hipocondrium sinistra.
• Pada abdomen bagian tengah: regio lumbalis dextra, regio umbilcalis dan regio lumbalis sinistra.
• Pada abdomen bagian bawah: regio iliaca dextra, regio hypogastrium dan iliaca sinistra.
Lebih sederhana lagi, bila abdomen dibagi menjadi empat kuadran oleh satu bidang mendatar, bidang transumbilical dan satu bidang vertikal, linea mediana, yakni menjadi: kuadran kanan atas dan bawah, serta kiri atas dan bawah.
Selain bidang di atas, terdapat bidang transpylorica setinggi vertebra lumbal I yang penting sebagai penanda pada saat pemeriksaan radiologi. Pada bidang transpylorica terdapat pylorus, duodenum pars superior, fundus vesica felea, collum pancreas, a. mesenterica superior, porta hepatis dan v. lienalis.



Gambar-1.
Permukaan anterior regio abdomen






Gamba-2.
Lokasi organ pada regio abdomen





Dinding abdomen ventrolateral dibatasi ke arah cranial oleh cartilago costales VII-XII dan processus xiphoideus dan ke arah caudal oleh ligamentum inguinale dan tulang-tulang pelvis. Dinding ini terdiri dari 8 lapisan jaringan mulai kulit, beberapa lapisan fascia, 3 otot dan peritoneum.

KULIT ABDOMEN
Garis-garis pembelahan alami pada kulit berjalan hampir horisontal sekitar tubuh. Hal ini penting diperhatikan karena insisi sepanjang garis pembelahan akan sembuh dengan parut yang sedikit, sedangkan insisi yang menyilang garis pembelahan akan sembuh dengan jaringan parut yang luas dan menonjol.
Inervasi kulit berasal dari nervus thoracalis 7-12 dan n. lumbalis 1, yakni terbagi atas:
• dermatom Thoracal 7-9  di kranial anulus umbilicalis
• dermatom Thoracal 10  di sekitar anulus/setinggi umbilicalis
• dermatom Thoracal 11 – lumbalis 1
 di kaudal anulus umbilicalis
Vascularisasi dinding ventral berasal dari arteri cabang-cabang a. epigastrica superior et inferior untuk daerah dekat garis tengah. Cabang-cabang a. intercostalis, a. lumbalis, a. circumflexa illium profundus untuk daerah daerah pinggang.
Aliran vena oleh v. thoracalis lateralis, v. epigastrica superficialis serta vv. Para-umbilicales yang menghubungkan jalinan vena melalui umbilicus dan sepanjang lig. teres hepatis ke v. porta dan membentuk anastomosis vena porta sebagai vena sistemik yang penting
Aliran limfe dinding abdomen di atas umbilicus mengalir ke nll. Axillaris anterior, di bawah umbilicus mengalir ke nll. inguinalis superficialis.

FASCIA
Fascia Superficialis:
• Lapisan lemak superfisial: fascia Camper , bisa sangat tebal pada orang gemuk (mencapai 18cm). Fascia ini membentuk selubung penis (clitoris).
• lapisan membranosa: fascia Scarpa
Fascia profunda  lapisan tipis, areolar dan meliputi oto-totot.

MUSCULI
Dinding anterior dan lateral abdomen:
• M. Obliquus externus abdominis
o Merupakan lembaran otot yang tipis
o Origo : 8 costa terbawah
o Insersi : processus xyphoideus, linea alba, crista pubica, tuberculum pubicum dan separuh anterior crista iliaca melalui suatu aponeurosis yang lebar
o Anulus inguinalis superficialis: suatu defek berbentuk segitiga pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis tepat di atas dan medial tuberculum pubicum, dilalui oleh funiculus spermaticus.
o Ligamentum inguinale: dibentuk oleh pinggir bawah aponeurosis m. OEA yang melipat ke belakang, antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum.
o Inervasi: 6 nervi thoracalis bagian bawah dan n. ilioinguinalis.
• M. Obliquus internus Abdominis (m. OIA)
o Lembaran otot yang tipis di bawah m. OEA, serabutnya berjalan tegak lurus terhadap m. OEA, memancar ke atas depan.
o Origo: fascia lumbalis, 2/3 anterior crista iliaca, dan 2/3 ligamentum inguinale
o Insersi: pinggir bawah 3 costa bawah dan cartilagonya, processus xyphoideus, linea alba dan symphisis pubis.
o Serabut tendinosanya bergabung dengan serabut tendinosa m. transversus abdominis membentuk conjoint tendon.
o Bagian bawahnya membentuk m. cremaster dan bergabung dengan funiculus spermaticus
o Inervasi: 6 nervi thoracalis bagian bawah dan n. ilioinguinalis.
• M. Transversus Abdominis (m. TA)
o Lembaran otot tipis di bawah m. OIA, serabutnya horisontal ke arah depan.
o Origo : permukaan dalam 6 cartilago costa terbawah, fascia lumbalis, 2/3 anterior crista iliaca, dan 1/3 ligamentum inguinale
o Insersi: processus xyphoideus, linea albadan symphisis pubis.
o Bersama m. OIA membentuk conjoint tendon yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea
o Inervasi: 6 nervi thoracalis bagian bawah dan n. ilioinguinalis.
• M. Rectus Abdominis (m. RA)
o Otot panjang, kuat, terbentang sepanjang dinding anterior abdomen.
o Berpasangan, dipisahkan oleh linea alba
o Origo: depan symphisis pubis dan crista iliaca
o Insersi: cartilago costa V, VI, XII dan processus xyphoideus
o Bila berkontraksi, pinggir lateral membentuk peninggian yang melengkung: linea semilunaris
o Permukaan anteriornya disilangi oleh 3 intersectio tendinea
o M. RA terletak di antara aponeurosis m. OEA, m. OIA dan m. TA yang membentuk vagina m. Rectus abdominis
o Inervasi: 6 nervi thoracalis bagian bawah
• M. Pyramidalis
o Sering tidak ada
o Origo: permukaan anterior pubis, insersi: linea alba
o Terletak di bagian depan bawah m. RA
o Inervasi: n. Thoracalis XII

PERITONEUM
• Membrana serosa, membatasi dinding abdomen dan pelvis dari dalam (peritoneum parietale) dan meliputi visera abdomen dan pelvis (peritoneum viscerale).
• Mensekresi cairan serosa untuk melumasi permukaan peritoneum dan mempermudah gerakan antar visera.
• Cavitas peritonealis: ruangan antara lapisan parietale dan viscerale
• Organ retroperitoneal: suatu organ yang terletak di belakang cavum peritoneal, yaitu pancreas, duodenum, colon ascendens, colon descendens, ren, ureter, vena cava inferior dan aorta.
• Daerah-daerah khusus peritoneum:
o Mesenterium: lipatan peritoneum berlapis ganda yang melekatkan usus ke dinding posterior abdomen dan memungkinkan usus dapat bergerak dalam cavum abdomen
o Omentum: lipatan peritoneum yang melekatkan gaster ke organ lainnya.
o Ligamentum peritoneale: lipatan peritoneum yang melekatkan visera padat (misal: hepar) ke dinding abdomen
• Inervasi: Peritoneum parietale peka terhadap rasa nyeri, suhu, raba dan tekan. Peritoneum diafragma diinervasi oleh n. phrenicus dan n. Intercostalis. Peritoneum yang membatasi dinging anterior, lateral dan posterior diinervasi secara segmental oleh n. intercostalis dan n. lumbalis sesuai otototot dan kulit di atasnya.
Peritoneum viscerale peka terhadap regangan dan diinervasi oleh saraf aferen otonom. Peregangan berlebihan akan menimbulkan rasa nyeri.
• Fungsi:
o Cairan yang disekresi peritoneum menjamin visera mudah bergerak satu sama lainnya
o Peritoneum akan saling melekat bila terdapat infeksi intraperitoneal dan melokalisir fokus infeksi
o Lipatan peritoneum menahan berbagai organ intraperitoneal dan menjadi jalan vasa dan saraf ke organ tersebut
o Menyimpan lemak (terutama omentum majus)

D. CANALIS INGUINALIS
• Saluran oblik, pada bagian bawah abdomen, panjang lebih kurang 4 cm pada orang dewasa, terbentang dari anulus inguinalis profundus ke anulus inguinalis superficialis.
• Terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale
• Dilewati oleh ligamentum rotundum dari uterus ke labium majus (wanita), funiculus spermaticus (pria) dan n. ilioinguinalis
• Batas:
o Anterior: aponeurosis m. OEA diperkuat oleh origo m. OIA
o Posterior: fascia transversalis, diperkuat oleh conjoint tendon, tendo insersi m. OIA dan m. TA
o Inferior: aponeurosis m. OEA
o Superior: serabutserabut m. OIA dan M. TA

E. MASALAH KLINIK DINDING ABDOMEN

KULIT
• Aliran cairan limfe: bila terjadi keganasan atau infeksi pada kulit abdomen, dapat ditemukan pembesaran nodi lymphatici tertentu sesuai dengan arah aliran limfenya
• Obstruksi vena porta  pelebaran vena-vena superficial sekitar umbilicus dan vv. Paraumbilicales: caput medusae
• Peradangan pada peritoneum akan diteruskan ke kulit di atasnya sesuai dengan inervasinya  menyebabkan rasa nyeri pada kulit dan meningkatkan tonus otot abdomen pada daerah yang sama
• Insisi bedah:
o Dibuat sesuai dengan garis lipatan kulit, posisi dan arah saraf-saraf dinding abdomen dan arah serabut otot.
o Dihindari memotong serabut otot, lebih dianjurkan pada aponeurosis

HERNIA ABDOMINALIS
• Adalah penonjolan sebagian isi abdomen di luar batas normal dinding abdomen
• Jenis-jenis hernia yang sering ditemukan:
o Hernia inguinalis indirek: isi abdomen masuk ke dalam canalis inguinalis melalui anulus inguinalis profundus, dapat meluas sampai ke scrotum maupun labium majus
o Hernia inguinalis direk: akibat kelemahan otototot abdomen, isi abdomen menonjol langsung ke anterior dinding abdomen.
o Hernia Femoralis: isi abdomen keluar dari cavum abdomen melalui canalis femoralis
o Hernia umbilicalis: sering pada anakanak, karena kelemahan parut umbilicus pada linea alba
o Hernia Epigastrica: isi abdomen keluar melalui bagian linea alba yang terlebar
• Divarikasi m. Rectus abdominis
o Sering pada wanita usia lanjut dan multipara dengan otototot abdomen yang lemah
o Aponeurosis yang membentuk vagina musculi recti teregang m. rectus abdominis terpisah jauh menjadi kantong hernia

F. SISTEM ALIMENTARIUM
Sistem alimentarium disebut juga sistem digesti, terdiri dari traktus digestorius (digestive tract) atau saluran alimentarium (alimentary canal) dan organ asseorius yang berupa glandula digestoria.
Traktus digestorius merupakan tabung panjang sekitar 8 meter yang berawal dari cavitas oris, dimana sebagai tempat masuknya makanan, hingga anus sebagai pelepasan sisa makanan yang dieliminasi. Di bawah diapragma, traktus digestorius sering disebut sebagai gastrointestinal tract (GIT).
Bagian-bagian dari traktus digestorius yang dilalui makanan secara berurutan adalah cavitas oris, pharynx, oesophagus, ventriculus/gaster, intestinum tenue (duodenun, jejenum dan ileum), intestinum crassum (caecum, appendix vermivormis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum, rectum dan anus. Glandula digestoria yang terlibat dalam sistem alimentarium adalah galndula salivarius minor dan mayor, hepar dan pankreas.
Cavitas abdominal berisi struktur gastrointestinalis yang dikelompokkan dalam 3 daerah berurutan bersal dari foregut, midgut dan hindgut masa embrio. Styruktur foregut masa embrio akan membentuk organ faring, esofagus, gaster, sebagian duodenum sebelum tempat bermuaranya ductus choledocus, pancreas dan hepar. Midgut masa embrio membentuk ¾ distal duodenum inferior muara ductus choledocus, jejenum, ileum, cecum, appendix, colon ascenden dan 2/3 proksimal colon transversum. Struktur hindgut menyusun 1/3 distal colon transversum, colon descenden, colon sigmoid, rectum dan canal anal.
Penyusunan organ dari masa embrional ini akan diikuti dengan pola vaskularisasi dan inervasinya. Struktur yang berasal dari foregut akan mendapat vaskulraisasi dari percabangan arteri coelica, organ yang berasal dari midgut mendapat vaskularisasi dari percabangan arteri mesenterica superior dan organ dari hindgut mendapatkan vaskularisasi dari percabangan arteri mesenterica inferior.
















Vena yang membawa darah kembali dari viscera abdominis (kecuali organ uropoetica) adalah v. mesenterica inferior et superior dan v. lienalis. Secara klinis sistem vena dalam rongga abdomen yang banyak mempunyai makna klinik adalah struktur vena porta dan anastomoses yang ada disekitarnya.
Tabel. Site of Portal-Caval Venous Anastomoses
Portal
Venous Drainage Vena Cava
Venous Drainage Sign/Symptom
Esophagus Left gastric vein Hemiazygous vein Esophageal varices, bleeding
Rectum Superior rectal vein Inferior rectal vein Hemorrhoids
Anterior abdominal wall Paraumbilical vein Interscostal vein Caput medusa
Retroperitoneal Duodenal, pancreatic, right and left colica vein Lumbar vein Intestinal bleeding

Semua organ dari struktur foregut, midgut dan hindgut mendapatkan innervasi dari saraf simpatis dan parasimpatis serta serabut sensori visceral yang menyusun sistem saraf usus. Sistem saraf usus terdapat pada dinding struktur gastrointestinal sejak dari oesophagus hingga saluran anus. Sistem syaraf usus terdiri atas plexus mesentericus (plexus auerbach) dan plexus submucosal (plexus meissneri).
Pada masa embrional, dapat terjadi kegagalan terbentuknya ganglia parasimpatis terminalis karena kegagalan migrasi dan deferensia si krista neuralis. Apabila terjadi pada esofagus akan terjadi achalasia, dimana otot polos spincther esofagus tidak dapat relaksasi, sehingga pasien sulit menelan makanan maupun minuman. Keadaan ini akan disertai dilatasi esofagus dan kontraksi abnormal otot polos esfagus pada pangkal segment yang mengalami kelainan. Apabila kelainan ini mengenai hindgut, dikenal sebagai Hirschprung’s dissease.
Sensasi nyeri yang dirasakan akibat kelainan atau gangguan organ pencernaan akan menimbulkan persepsi nyeri permukaan kulit/dinding abdomen(referred pain). Nyeri dari organ yang berasal dari foregut ditunjukkan pada dermatom thoracalis 5-9 di regio hipokondriaka dan epigastrium yang dibawa nervus splanchnicus thoracalis inferior (n. splanichus major). Nyeri dari organ yang berasal dari midgut juga melalui nervus tersebut. Perbedaannya adalah, nyeri dari midgut akan ditunjukkan pada dermatom thoracalis 5-10 pada regio epigastrium dan umbilicalis apabila gangguan mengenai usus halus. Nyeri dari cecum, appendix, colon ascenden dan colon transversum 2/3 proximal cenderung ditunjukan pada dermatom thoracalis 10-12 pada regio umbilicalis, hipogastrium dan lumbalis. Adapun nyeri dari organ hindgut dibawa oleh n. splanichus thoracalis inferior dan lumbalis. Nyeri yang berasal dari colon transversum 1/3 distal hingga cana anal ditunjukkan pada dermatom thoracalis-11 sampai lumbal-1 pada regio hipogastrium dan inguinal.
Adanya gangguan pada organ dalam rongga abdomen, selain ditandai munculnya gangguan pada sistem pencernaan juga dapat disertai gejala/tanda pada sistem yang lain. Hal ini sangat wajar karena rongga abdomen tidak hanya berisi organ pencernaan. Sebagai contoh, adanya aneurysma arteri mesenterica superior akan menimbulkan mual dan nyeri pasca makan serta varikokel funikulus spermatikus. Hal ini terjadi karena aneurysma tersebut akan menekan sebagain duodenum dan kemungkinan juga menekan v. renalis sinistra, dimana kedua bangunan ini menyilangi aorta abdominalis.




G. DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, Abdomen, Bagian Anatomi, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada.
2. Moore, K.L., Agur, A.M.R., 2002, Anatomi Klinis Dasar, Penerbit EGC, Jakarta. Halaman 80-144.
3. Snell, R.C., 1997, Anatomi Klinik, EGC, Jakarta
4. Toy, E.C., Ross, L.M., et al., 2005, Cases FileTM: Gross Anatomy, The McGraw-Hill Companies, Inc. Page 116-155.
5. White, J.. 2006, USMLE Road Map, Gross Anatomy, 2nd-ed., McGraw Hill. Page 64-103.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar